Spørsmål og svar om Min pasientjournal

1. Kva kan pasienta​rs elektroniske tilgang til pasientjournalen innebere for meg som behandlar?​​​​

I prinsippet endrar det at pasie​nten har elektronisk tilgang til pasientjournalen, ingenting for deg som behandlar. Pasienten har i dag alt rett til innsyn i eigen journal. Men du vil kanskje oppleve at pasientane du møter, er meir informerte om innhaldet i pasientjournalen enn dei har vore til no.

Det er uvisst om elektronisk tilgang til pasientjournalen vil føre til fleire spørsmål til behandlaren. Truleg vil sjukehuset kunne oppleve færre spørsmål av typen «Kvar står eg i køen?», og kanskje fleire spørsmål om konkrete ting i journalen. Dette vil vi undersøkje nærmare. Helsetenesta må i alle fall forklare pasientar og pårørande forhold rundt helsa som dei ikkje forstår.

I pasientjournalsystemet DIPS er det no ein funksjon der behandlaren kan nekte pasienten innsyn i journalen sin (eller foreldre innsyn i journalen til barnet). Denne avgjerda må heimlast i pasient- og brukarrettslova § 5-1. Behandlaren kan nekte pasienten innsyn i eitt eller fleire journaldokument, og i nokre spesielle tilfelle i heile pasientjournalen. Sjå meir informasjon under spørsmålet «Kan eg nekte pasienten eller verjene innsyn i journalen?».

2. Vil konsultasjons​sit​​​uasjonen behandlar–pasient bli annleis?​​​​​

I dagens kommunikasjonssamfunn er pasientrolla i endring. Mange pasientar har mykje kunnskap om sjukdom og behandling. For dei pasientane som har lese om og er godt informerte om sin eigen sjukdom, kan elektronisk tilgang til journal føre til ein betre dialog mellom behandlar og pasient. Pasientane kan vere betre førebudde til konsultasjonen. Det kan sjølvsagt òg innebere at behandlaren må bruke tid på å forklare innhaldet i journalen dersom noko er uklart.

Sjå for øvrig «Erfaringar frå andre land» som også tek for seg dette.

3. Kven skal svare på spørsmål frå pasienten om journalen, og kor mykje tid kan det ta?​​

Pasienten har rett til å få forklart innhaldet i journalen sin – innanfor rimelege grenser. «Min pasientjournal» har lenkjer til medisinsk ordbok. Både i Noreg og internasjonalt er det behov for å få meir kunnskap om kva pasienttenester som dette har å seie. Kaiser Permanente i USA og nokre regionar i Sverige og Estland er døme som har liknande løysingar. Prosjektet til Helse Vest vil undersøkje om arbeidsbelastinga med å forklare journal for pasienten aukar som følgje av elektronisk tilgang til journal.

4. Har behandlarar ansvar​ for å​​ informere pasienten om «Min pasientjournal»?

Helse Vest / sjukehusa vil så godt som mogleg informere pasientar når dei får elektronisk tilgang til journalen sin. Det er ikkje lagt opp til at behandlarar har noko særskilt ansvar for å informere om tenesta utover det som ligg i plikta helsepersonell har til å informere pasientane om rettane deira.

5. Må helsepersonell skr​ive journalen ​​på ein meir lettfatteleg måte?

Nei, men ingen tek skade av godt språk. Journalen er behandlaren sitt arbeidsverktøy for å kommunisere med andre behandlarar. Det er venta at journalen framleis vil halde den same medisinske kvaliteten, og at han blir skriven «som om pasienten las over skuldra».

6. Vil det framleis vere mogleg å få journalen på papir eller CD?​​

Ja. Pasientar som ønskjer papirutskrift eller journal på CD, skal framleis kunne få det. Nokre journaldokument vil dessutan ikkje vere tilgjengelege elektronisk og må derfor sendast ut manuelt.

Dette er eit tilbod til dei som ønskjer elektronisk tilgang til journalen sin. Pasientar som ber om utskrift av journalen sin, bør informerast om at dei kan få journalen elektronisk via helsenorge.no eller vestlandspasienten.no. Det er viktig å understreke at dette er eit frivillig tilbod.

7. Kjem pasientane direkte inn i jour​​nalsystemet ved sjukehuset?

Nei. Innlogging og tilgang til journalen blir gitt gjennom sikker pålogging via den nasjonale helseportalen helsenorge.no​ eller via vestlandspasienten.no. Begge har det høgaste tryggleiksnivået (nivå 4) for innlogging. Den som er logga inn, ber systemet om å få sjå pasientjournalen sin frå sjukehuset. Systemet viser ei liste over tilgjengelege journaldokument som brukaren kan sjå på, lagre eller skrive ut.

8. Kan pasienten redigere i journaldokumenta?​​​

Pasientane kan ikkje endre journaldokument i sjukehussystemet. Dersom pasienten lagrar dokumentet lokalt, vil det vere teknisk mogleg å gjere endringar for dei som er spesielt interesserte, men originalen finst i sjukehussystemet.

Journalen er eit juridisk dokument, og forsøk på å redigere eller slette vil kunne bli vurdert som dokumentfalsk.

Ved ein eventuell konfliktsituasjon vil det vere journaldokumenta ved sjukehuset som gjeld (er fasit).

9. Kan eg nekte pasient innsyn i journale​n?

Innsyn i eigen sjukehusjournal via nett er eit servicetilbod til pasientar i Helse Vest om å sjå delar av pasientjournalen sin på nett. Det må ikkje forvekslast med den lovmessige innsynsretten til eigen journal som alle pasientar har hatt sidan 1977. Denne blir ivaretatt ved at pasientane kjem med ein skriftleg førespurnad til sjukehuset. Da blir det fatta eit vedtak om pasienten kan sjå  journalen sin eller ikkje. Dette vedtaket kan ein klage på. 

Helsepersonell har moglegheit til å gjere ei foreløpig vurdering om innsyn i journal på nett, inntil det blir fatta eit formelt vedtak ved at pasienten kjem med ein skriftleg førespurnad til sjukehuset.

Strakstilgang til godkjente dokume​​nt​​​

Journaldokumenta blir tilgjengelege for pasienten på helsenorge.no straks behandlaren har godkjent dei i journalsystemet. 

Skal vere gode grunn​​ar for å utsette innsyn på nett​

I utgangspunktet skal alle journaldokument som er lagra i DIPS visast på nett, og det skal vere gode grunnar for å utsette innsyn. Det finst funksjonalitet i pasientjournalsystemet DIPS som gir behandlaren høve til å nekte pasienten innsyn i eitt eller fleire dokument, eller i spesielle tilfelle, i heile journalen. Det finst ein tilsvarande funksjon for å opne dokument som pasienten er nekta innsyn i. 

Dette lærer du i e-læringskurset «Pasienttilgang til journalen», som du finn i Læringsportalen​

I DIPS finst det​​ fem ulike kriterium for å ut​sette innsyn:

To av kriteria er knytte opp mot Pasient- og brukarrettslova § 5-1:

  1. Viss det er påtrengande nødvendig for å hindre fare for pasienten sitt liv eller alvorleg helseskade.
  2. Viss det er klart utilrådeleg av omsyn til personar som står pasienten nær.

Er eitt av desse vilkåra oppfylt skal ikkje opplysingar bli gjort tilgjengelege, verken elektronisk eller om pasienten kjem med ein skriftleg førespurnad.

I tillegg til desse to kriteria er det opna for tidsavgrensa utsetting av innsyn i journal på nett ut frå omsynet til forsvarleg pasientbehandling:

  1. Viss det er nødvendig å gi informasjon direkte til pasienten på ein omsorgsfull måte før den blir tilgjengeleg på nett.
  2. Viss pasienten sin tilstand er uavklart og direkte visning på nett vil skape forvirring eller betydeleg uro hos pasienten.

I heilt spesielle situasjonar kan behandlar utsette visning av dokument fordi pasienten har framsett alvorlege truslar og opptrer aggressiv overfor behandlaren. Det er viktig å hugse på at dette er eit unntaksval. Ved bruk av dette valet skal situasjonen bli meldt i Synergi.  Bruk av HMS som kriterium for ein tidsavgrensa utsetjing av innsyn i journal skal drøftast i fagmiljøet og med ansvarleg leiing.

I tillegg har pasienten sjølv moglegheit til å sperre for innsyn i journalen sin på nett, enten ved å logge inn på helsenorge.no og reservere seg for tenesta, eller ved å be behandlaren sin om å gjere det i DIPS.

10. Kan pasienten sperre for innsyn i eigen journal på nett?​

Pasientjournalen på helsenorge.no er eit tilbod til dei som ønskjer det. Journalen vil berre visast når pasienten har logga seg inn. Systemet lagar ingen kopi. Så lenge pasienten ikkje loggar seg inn, finst det heller ingen elektronisk journal på nett. 

Det kan vere at pasienten ønskjer at pasientjournalen ikkje skal vere tilgjengeleg på helsenorge.no. For eksempel viss det er fleire som har tilgang til vedkommande sin Bank-ID eller annan innloggingsinformasjon. Pasienten kan reservere seg mot digital visning på helsenorge.no ved å endre personverninnstillingane i profilen sin på Min helse. Helsepersonell kan også sperre innsyn via nett frå DIPS etter samtykke frå pasient.

11. Kan pasientar bruke tene​sta til​​ å sperre journalen for behandlar(ar)?

Nei. Pasienten kan reservere seg mot elektronisk tilgang til journalen via helsenorge.no, men kan ikkje bruke tenesta til å sperre journalen for helsepersonell.

12. Journalen til barn:​​ Får barnevernet elektronisk innsyn i sjukehusjournalen til barn?​​

Når barneverntenesta har overteke omsorga, skal ein mellom anna sørgje for at barnet får nødvendig helsehjelp. For å kunne vareta dette ansvaret har barnevernet rett til innsyn i journalen, jf. pasient- og brukarrettslova § 5-1, jf. § 3-4.

Barnevernet vil ikkje få elektronisk tilgang til journalen til barnet, men må be om innsyn ved å kontakte behandlingsstaden.

13. Journalen til barn: Kva gje​​r eg n​år barn fortel om overgrep, eller når eg får mistanke om vald? Har foreldra rett til innsyn i journalen til barnet då?

Også her er det pasient- og brukarrettslova som gjeld, og behandlaren må vurdere å nekte innsyn etter § 5-1 i lova. Barn under tolv år er ikkje særskilt omtalte i pasient- og brukarrettslova, men følgjande går fram i rundskriv IS-8/2015 frå Helsedirektoratet, s. 98:

For barn under 12 år vil foreldrene som hovedregel ha rett på innsyn i journalen. Helse- og omsorgsdepartementet har imidlertid lagt til grunn at også i de tilfeller barnet er under 12 år kan gode grunner tale for at foreldre ikke bør få innsyn i barnets journal. Selv om barn under 12 år ikke er uttrykkelig omtalt i pasient- og brukerrettighetsloven, taler hensyn bak bestemmelsen om rett til innsyn og informasjon for at barnets interesser bør tillegges vekt i vurderingen av om innsyn bør gis. Journalopplysninger vil kunne holdes tilbake dersom det er overveiende sannsynlig at for eksempel overgrep har forekommet, og det er en reell fare for at den ene eller begge foreldres innsyn i journalen vil føre til at barnet påføres ytterligere skade.

14. Journalen til barn: Kva gjer eg når fore​​ldra er skil​​​de / i konflikt?

Foreldre eller andre med foreldreansvaret vil ha innsynsrett i tråd med det generelle regelverket. Det er ikkje særskilde reglar for foreldre som er i konflikt. Også ein forelder som ikkje har foreldreansvar, har rett til å få opplysningar frå helsevesenet.

15. Har pasienten alltid godt av å lese journalen sin?​​

Her er det nok individuelle forskjellar, og i nokre tilfelle kan det vere belastande for pasienten.

I dei tilfella der behandlaren vurderer at det er fare for livet og helsa til pasienten, kan behandlaren nekte pasienten innsyn i journalen.

I nokre situasjonar vil det vere fint å diskutere dette med pasienten – til dømes førebu pasienten på at han/ho vil kunne sjå eit prøvesvar før neste konsultasjon, og at vedkommande sjølv må vurdere om han/ho ønskjer det.

Det er ingen forskjell på elektronisk tilgang til journal og kopi av journalen på papir/CD: Rettane er dei same, og vurderinga behandlaren gjer om pasientinnsyn, er den same.

16. Pasientar får alt kopi av epikrise og/el​ler po​​​liklinisk notat. Er ikkje det nok?

Mange sjukehus sender ut kopi av epikrise og poliklinisk notat. Her står den viktigaste informasjonen til pasienten. Pasientar som har ofte kontakt med helsevesenet, har mange journaldokument og ønskjer å følgje opp behandlinga og kommunikasjonen mellom ulike behandlarar. Nokre gonger treng ho/han eit dokument som kanskje ikkje er nemnt i epikrisen.

Tenesta gir pasienten elektronisk innsyn i alle dokumenta i journalen, så ho/han sjølv kan finne fram og eventuelt dele med andre etter behov. Denne tenesta er òg eit ledd i utviklinga mot den meir opplyste pasienten, som bidreg aktivt i å ta vare på si eiga helse.

17. Endrar enklare tilgang til pasientjournalen forholdet mellom fastlegar/kommunehelsetenesta og s​​​jukehus​​​et?

Nei, i utgangspunktet ikkje. Denne tenesta er for pasienten. Det er framleis behandlaren som har ansvar for å følgje opp behandlinga av pasienten. Men pasienten har sjølv høve til å dele journalen sin med andre behandlarar dersom det er ønskjeleg.

18. Samarbeider helseregi​​onane (og andre), eller utviklar alle sine eigne løysingar?

Helse Vest vil ta i bruk ei løysing som alt er i bruk i Helse Nord.

19. Har pasienten alltid rett til å få vite namnet på behandlar? ​

Pasientar har rett til å vite namn på behandlar, jf. Lov om helsepersonell § 40. Pasienten har også rett til å sjå fullstendig logg over alle som har nytta seg av tilgang til hans eller hennar journal, det vil seie alle som har deltatt i pasienten si behandling. Dette gjeld også pleiepersonell og miljøarbeidarar, når innsyn i journal har vært nødvendig.

I heilt spesielle tilfelle kan ein nekte pasientinnsyn i dokument etter Pasient- og brukarrettslova § 5-1. Dette må vurderast av behandlar i kvart enkelt tilfelle. Sjå spørsmål 9 for meir informasjon.


Fikk du ikkje svar på det du lurte på? Send spørsmålet ditt til regional prosjektleiar for Min pasientjournal, Ole Jørgen Kirkeluten, så svarar han deg​​