Nasjonale data og undersøkingar i eigen region på legemiddelområdet viser at det skjer flest uheldige hendingar i forbindelse med at legemidla blir gitt til pasient. Ein god kontroll av kvart enkelt legemiddel mot ordinasjon ved utdeling aukar sannsynlegheita for riktig legemiddel i riktig dose til riktig pasient. Involvering av pasient/pårørende gir ytterlegare sikkerheit. 

Videre utrulling av eindose og legemiddeltraller styrkar behovet for ei regional tilnærming, for å sikre optimal utnytting og unngå dobbeltarbeid.  

• Helsepersonell som delar ut legemiddel til pasient

• Pasientar som får utdelt legemiddel på sykehus

Prosedyrar for legemiddelsamstemming er etablerte i alle sjukehusføretaka. Samtidig er det uklart kva som er status for innføring, kva variantar av arbeidsprosessar og medhjelparar som er etablerte, og om det finst hindringar som ein må prioritere å løyse regionalt. Det bør etablerast ein felles beste praksis for legemiddelsamstemming i regionen for å sikre effektiv ressursutnytting og best mogleg resultat, samt redusere uønskt variasjon

Helsepersonell som utfører legemiddelsamstemming og medarbeidarar som jobbar med utvikling og samanstilling av prosedyrar, retningslinjer og styrande dokumentasjon

Kirurgiske forløp er kjenneteikna av risikofaktorar som overgangar, mange involverte aktørar, bruk av risikolegemiddel og fragmentert IKT-støtte. Data frå Synergi og internrevisjonar viser stort behov for avklaringar knytt til roller og ansvar i desse pasientforløpa.

Helsepersonell som deltar i behandling av kirurgiske pasientar

Internasjonale og nasjonale data viser at «legemiddel ikkje gitt» er forbunde med alvorlege og fatale feil på legemiddelområdet.

Gjennomgang av Synergimeldingar frå eigen region viser at «legemiddel ikkje gitt» er ei av dei hyppigaste feila som skjer på legemiddelområdet i Helse Vest. 

Helsepersonell som deltar i utdeling av legemiddel

Fleire regionale undersøkingar viser behov for forbetring av funksjonalitet knytte til dokumentasjon av komplekse ordinasjonar i elektronisk kurveløysing. Komplekse ordinasjonar er til dømes oppstarts-/vedlikehaldsdosar, opp-/nedtrapping og infusjonar beståande av fleire komponentar. Problemstillinga er kjent i Helse Vest, men i den seinare tida har viktigheita av å løfta dette arbeidet vorte understreka.

• Legar
• Anna helsepersonell som dokumenterer ordinasjonar i elektronisk kurveløysing

Gjennomgang av Synergi-meldingar fra egen region viser at «feil dose» er en av de hyppigst forekommende feil på legemiddelområdet i Helse Vest. Studier på nasjonalt nivå har vist at «feil dose» er assosiert med halvparten av alle fatale feil på legemiddelområdet.

Mengdekalkulator i elektronisk kurveløysing er tilgjengelig i forskrivningsmodulen, men ikkje når ein gjer i stand legemidler.

• Helsepersonell som gjer i stand legemiddel

Det er behov for meir standardisert og strukturert informasjon i Synergi ved uønska hendingar på legemiddelområdet, for enklare å kunne nytte informasjonen i forbetringsarbeidet

• Leiarar og medarbeidarar som jobbar med oppfølging av feil på legemiddelområdet

Vidareutvikling av risikoområdet legemiddel vil kreve ei mer heilskapleg og proaktiv styring, der organisatoriske, faglege og teknologiske risikoar og tiltak blir styrt samla. 

Det er behov for å utgreie kva ulike aktørar meiner om vidare styring av området og kva overordna som skal til for å redusere risiko for alvorlege hendingar på legemiddelområdet.

Leiarar med ansvar for styring av risiko i Helse Vest

Effektmål

Heilskapleg og proaktiv styring av risikoområde legemiddel gir auka pasienttryggleik i Helse Vest

 

KORLEIS gjer vi det?

Oppgåve

1. Gjere risikovurdering for gjennomføring og innføring av tiltaket

2. Utføre eit innsiktsarbeid for å gi innspel til styringsmodell for risikoområde legemiddel til fagdirektør- og direktørmøtet.

Ansvarlege

Koordineringsteam