Læring på tvers
Internrevisjonen i Helse Vest har revidert sjukehusa på Vestlandet, for å kartleggje i kva grad vi lærer av uønskte hendingar. Rapporten viser at det blir mykje godt arbeid gjort, og at det framleis står att mykje arbeid knytt til å sikre at vi lærer å førebyggje, slik at ikkje feila blir gjentekne.
Føremålet med revisjonsprosjektet Læring på tvers av uønskte hendingar har vore å undersøkje om helseføretaka si handtering av uønskte hendingar bidrar til å sikre læring og forbetring på tvers av fagmiljø og avdelingar i og mellom føretaka. Revisjonen er avgrensa til handtering av pasientrelaterte uønskte hendingar.
Ut i frå bakgrunn og føremålet har internrevisjonen undersøkt følgjande hovudproblemstillingar:
- Korleis sikrar helseføretaka læring etter uønskte hendingar på tvers i eige føretak?
- Korleis sikrar helseføretaka læring etter uønskte hendingar på tvers mellom føretaka?
- Styring og oppfølging av pasienttryggleik, under dette:
a. Korleis og i kva grad er arbeidet med pasienttryggleik integrert i etablerte styringsliner?
b. Korleis er styra i helseføretaka og i RHF-et involvert i arbeidet med å førebyggje og lære av uønskte hendingar, på tvers i føretaka og mellom føretaka?
– Metodane som er nytta er dokumentanalyse av relevant dokumentasjon frå helseføretaka, intervju med leiarar og tilsette på fleire nivå i organisasjonane, seier leiar Bjørn Munthe for internrevisjonen i Helse Vest RHF.
Det er også nytta casegjennomgang av eit utval uønskte hendingar, og ei spørjeundersøking som blei distribuert til eit utval tilsette og leiarar. Revisjonen har omfatta Helse Vest RHF og dei fire helseføretaka Helse Bergen, Helse Fonna, Helse Førde og Helse Stavanger.
Uønskte hendingar
Omfanget av pasientrelaterte avvik og uønskte hendingar som er meldt i Synergi ligg på i underkant av 20 000 meldingar per år for heile Helse Vest, med noko variasjon frå år til år.
Bjørn Munthe. Foto: Elisabeth Tønnessen
Tilsette peikar på samansette årsakar til at uønskte hendingar oppstår, mellom anna knytt til mangel på tid og personell, samtidigheitskonfliktar, manglande samhandling mellom yrkesgrupper og avdelingar, samt system som ikkje snakkar saman.
God meldekultur
For å kunne lære av uønskte hendingar og avvik er det ein føresetnad at det er etablert ein god avviksmeldekultur i det enkelte føretak. I undersøkinga går det fram at det er noko varierande oppfatningar av om det er ein god openheitskultur, og det blir peikt på variasjonar både på individnivå, på avdelingsnivå og mellom ulike fagmiljø.
Undersøkinga viser vidare at det er ei rekke faktorar som påverkar omfanget og innhaldet av det som blir meldt i Synergi.
– Mangel på tid, opplæring, tydelegheit rundt kva som skal meldast og kven som skal melde, samt frykt for å henge ut kollegaer synest å vere dei mest betydelege hindringane som gjer at uønskte hendingar ikkje alltid blir meldt, seier Munthe.
Det er også ein del tilsette som svarar at dei har opplevd negative konsekvensar av å melde avvik. Dette gjeld primært negative kommentarar frå kollegaer og leiarar, men også nokre som har opplevd formelle arbeidsrettslege reaksjonar.
System og rutinar
Manglande oversikt over årsakssamanhengar og bakanforliggjande årsaker, kan gjere det vanskelegare for føretaka å lære av uønskte hendingar. For å kunne setje i verk tilstrekkelege tiltak for å redusere risiko for at hendinga gjentek seg på nytt, må tiltaka adressere rotårsakene til at hendinga skjedde.
Gjennom system og rutinar er det lagt opp til at det skal gjennomførast årsaksanalysar av uønskte hendingar i Synergi, og meir omfattande hendingsanalysar i alvorlege hendingar. Internrevisjonen meiner funn i undersøkinga indikerer at ein ikkje alltid gjer analysar av bakanforliggande årsaker til uønskte hendingar.
– Ein del leiarar og tilsette opplever at det kan vere uklart kva som er årsaka til hendinga, og at læring blir hindra som følgje av at det ikkje er klart kva som vil vere gode tiltak for å lukke avvika, seier Munthe.
Viktig arbeid
Internrevisjonen meiner at Helse Vest og føretaka har gått i gang med eit viktig arbeid for læring på tvers. Samtidig meiner internrevisjonen at det per i dag er ei rekkje barrierar som hindrar læring på tvers, og at det blir i for lita grad følgt opp at læring på vers skjer i praksis, sjølv om rutinar og system for dette på fleire område er på plass.
I det vidare arbeidet er det avgjerande at Helse Vest held fram med å jobba på ein slik måte at pasientar kan møta ei helseteneste som kan læra av sine feil uavhengig av kvar dei skjer, og som kontinuerleg arbeid med å gi trygge og gode tenester.
Helse Vest vil følgje opp rapporten som er lagd fram.