Kvalitetsforbetring og kvalitetsregister

Eit medisinsk kvalitetsregister er ei strukturert samling av medisinske opplysningar om utgreiing og behandling av pasientar. Det primære målet med medisinske kvalitetsregister er nettopp at dei skal brukast i forbetring av pasientretta tenester og i arbeidet med å redusere uønskt variasjon i helsetilbod og behandlingskvalitet.

Eit medisinsk kvalitetsregister samlar data om avgrensa grupper av pasientar og individuelle behandlingsløp. Diagnosen til pasienten eller behandlingar/prosedyrar han eller ho har gjennomgått, er vanlegvis utgangspunktet for inklusjon i registeret. Data blir samla inn av behandlande personell eller kan kome som «Pasientrapporterte data», PROMS. Hovudmålet er kvalitetsforbetring. Kvalitetsregistera kan også brukast til forsking, som utgangspunkt for leiing/ styring og dei kan vere til hjelp for brukarar i val av behandlingsstad.

Data eller resultat frå registera skal vise i kva grad endringstiltak er effektive og trygge. Ofte dreier det seg om å sjå til at beste praksis blir brukt eller at nasjonale, kliniske retningslinjer blir følgde. I forsking er registerdata særleg nyttige for å identifisere sjeldne langtidsverknadar ettersom dei ofte inneheld store og lite selekterte pasientgrupper som blir følgde​ over lang tid.

I Noreg har vi i 2022 til saman 53 nasjonale medisinske kvalitetsregister. Desse har fått nasjonal status av Helsedirektoratet. Dei representerer mange ulike medisinske fagområde, men alle fagområde har ikkje eigne kvalitetsregister. Styresmaktene har bestemt at dei som behandler pasientar eller gjennomfører prosedyrar som dei nasjonale kvalitetsregistera registrerer, skal bidra med data. Det følgjer økonomiske midlar med til drift av nasjonale medisinske kvalitetsregister. Det er også krav til å leggje fram data og å analysere desse.

Kvart register har ei registerleiing med fagleg leiar og eit sekretariat. Det er registerkontaktar ved alle sjukehusavdelingar som rapporterer til registeret.

Orienteringar om og årsmeldingar frå nasjonale kvalitetsregister er å finne på nettstaden www.kvalitetsregistre.no. Kvart register har kome fram til kvalitetsindikatorar som peiker på kvaliteten på viktige sider av helsetenestene innanfor det aktuelle fagfeltet. Det er og knytt mål til desse indikatorane. I kva grad måla blir nådde, blir visualisert i «Sykehusviseren». Her er resultat for landet totalt  og for kvar behandlingsstad tilgjengeleg for alle.  «Sykehusviseren» har tal som er oppdaterte éin eller få gonger årleg. Hyppigare resultat kan registerkontaktar hente hos registerleiinga.

Det eksisterer ei rekkje lokale og regionale kvalitetsregister, i tillegg til register som har  nasjonalt omfang, men som ikkje har status som nasjonale kvalitetsregister. Desse har ikkje same finansiering og heller ikkje same plikter som dei som er godkjende som nasjonale medisinske kvalitetsregister.

Både forsking og kvalitetsforbetring har som overordna mål å betre kvaliteten på helsetenestene og på den måten pasientane si helse og livskvalitet. Forsking bidreg ved at ny kunnskap blir vunnen og denne kan gi opphav til meir effektiv eller tryggare behandling.

Kvalitetsforbetring handler om å sjå til at beste behandling blir gitt til kvar pasient, kvar gong. Mens forsking er opptatt av å skaffe generaliserte resultat til bruk i alle eller mange situasjonar, har vi i samband med kvalitetsforbetring merksemda lokalt: Vi ønskjer å identifisere suksessfaktorar og barrierar for endring og læring på eigen arbeidsstad.

Både forsking og kvalitetsforbetring byggjer på systematisk arbeid og etablert metodikk. Vi kan gjerne seie at den randomiserte kontrollerte studien er «grunnsteinen» når det gjeld forskingsmetodikk. Her blir pasientpopulasjonen, intervensjonen og konteksten standardisert. Vi byggjer kunnskap ved å samle einskilde studiar inn i systematiske litteraturgjennomgangar og bruker desse for å identifisere beste praksis og for å lage faglege retningslinjer.

Kvalitetsregistera følgjer ofte store og lite selekterte pasientgrupper gjennom lang tid og speglar difor status slik klinikarane opplever han i kvardagen.  «Forbetringsmodellen» er grunnsteinen i kvalitetsforbetringsmetodikk.  I utgangspunktet er denne sett saman av tre spørsmål og eit hjul.

I aukande grad er «null-spørsmålet» lagt til: «Er det eit problem vi forstår og vil gjere noko med?» Dei følgjande spørsmåla krev eit tal- og tidfesta mål, og målingar for å avgjere om endringane som kjem, faktisk representerer ei forbetring. Tiltak og idear blir testa for å avgjere kva for endringar som kan gi forbetringar.

Karakteristisk blir  slike idear testa ut i liten skala før dei blir implementerte i heile organisasjonen. Forbetringshjulet startar med ein planleggingsfase, før iverksetting og etter det ei evaluering av resultatet. Basert på denne evalueringa blir tiltaket justert før ny omdreiing med planlegging, iverksetting, evaluering og justering. På denne måten blir både intervensjon og kontekst endra i prosjektet.

Det er nyttig å hugse på at det er bruk av beste kunnskap som er målet med prosjektet. Korleis kan vi – hos oss – leggje til rette for at faglege retningslinjer blir tekne i bruk hos alle pasientar? Det er ikkje utprøvande, udokumentert behandling som skal bli prøvd ut.

Forbetringsarbeid krev inngåande fagkunnskap. Det krev også kunnskap om korleis systemet der tenestene blir ytte, fungerer. Vi treng kunnskap om variasjon i prosessane, om endringspsykologi og om korleis vi lærer av erfaring. Data og målingar er avgjerande både i forsking og i forbetringsarbeid, men metodikkane skil seg frå kvarandre når det gjeld datamengd og målefrekvens.

Ved forsking er gjerne datamengda stor – litt karikert kalla «just in case» – vi vil kome fram til samanhengar vi til no ikkje kjenner. Klassisk hentar vi data ved start og slutt av eit forskingsprosjekt. Resultatet i ei intervensjonsgruppe blir ofte samanlikna med status i ei kontrollgruppe som ikkje har fått intervensjonen.

I arbeid med kvalitetsforbetring nyttar vi helst små datamengder – «just enough», men kvar parameter – ofte kalla kvalitetsindikator – blir følgt over tid. I analysane blir det lagt vekt på at det er på-kvarandre-følgjande observasjonar og resultatet blir vist langs ein tidsakse. I eit enkelt «Run-diagram» er observasjonane framstilte med ei medianlinje og ei linje der målsettinga går fram. Statistisk prosesskontroll er ei meir avansert statistisk framstilling. I slike diagram blir også variasjonen vist og vi differensierer mellom tilfeldig og ikkje tilfeldig variasjon. På den måten kan vi følgje med på om endringar som kjem i løpet av eit forbetringsarbeid, er statistisk signifikante.

I aukande grad er forskaren del av ei forskargruppe. I kvalitetsforbetring er det eit tverrfagleg team der brukar/pasientrepresentant medverkar. Forankring hos fagleg og administrativ leiing er viktig i forbetringsarbeid.

Denne teksten finn du også som ein PDF, med fleire illustrasjonar (PDF)

I dei lokale føretaka i Helse Vest har ei rekkje tilsette kompetanse i kvalitetsforbetringsmetodikk. Desse forbetringsagentane arbeider i ulike avdelingar i regionen og kan kontaktast med spørsmål om bistand i kvalitetsforbetringsarbeid.

Dei lokale kvalitetsforbetrings- og pasienttryggleikskoordinatorane har oversikt over kven som har forbetringskompetanse: 

​Helse Førde

Kari Furevik
​Aasta Irene Ulvestad Kapstad​

​Helse Bergen

Gerd Gran

Haraldsplass Diakonale sykehus

Tove Zakariassen

Helse Stavanger

Karin Jensvold​

Helse Fonna

Laila Østebøvik​

Regional Kvalitetsforbetring og Pasienttryggleik er leia av Elisabeth Huseby ved Fagavdelinga i Helse Vest RHF.

På vegner av Helse Vest vert det årleg lyst ut stimuleringsmidlar på opp til 200 000 kroner. Formålet med midlane er å stimulere til bruk av data frå kvalitetsregister til forbetringsarbeid.​